昨天我在门诊碰到一位患者，是一位30多岁的女性，早先因患有胆结石，做了腹腔镜胆囊切除手术。

起先，患者术后恢复很顺利，逐步恢复到正常饮食，但是术后1个月左右，患者开始出现上腹疼痛，具体表现为一吃东西就疼，很是痛苦，到医院做了B超和核磁检查，检查结果提示胆管扩张，胆总管下端狭窄。

患者问：手术之前，胆结石犯的时候都没有这么严重的疼，胆囊切了难道不应该会好么？怎么还更疼了呢，这到底是怎么回事啊？

胆囊切除术后为什么还会疼？胆总管下端为什么会狭窄？应该如何处理呢？今天我们就来聊聊胆囊切除术后综合征（PCS）。

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1 什么是胆囊切除术后综合征（PCS）？

一般来说，因胆囊结石或胆囊炎而进行胆囊切除术，术后一般90％左右的患者症状会解除，逐渐可以正常生活。但也有10%左右的患者术后症状仍然存在，或经过一段时间后又出现上腹部疼痛，同时伴有进食后腹胀、消化不良，甚至发热、黄疸等表现，这些临床症候群统称为“胆囊切除术后综合征”( post cholecystectomy syndrome， PCS)。

引起PCS的原因有很多，常见病因包括：胆管病变如胆管结石、乳头炎性狭窄、胆管肿瘤、胆囊管残留和胆管外病变如消化性溃疡、十二指肠病变、胰腺炎、壶腹周围肿瘤等。

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2 胆囊切除术后胆总管狭窄的原因可能有哪些？

除考虑残余结石、结石复发、胆道肿瘤或胆道损伤等因素外，Oddi括约肌功能障碍 (sphincter of Oddi dysfunction，SOD)是导致胆总管下端狭窄的一个主要原因。

3 什么是Oddi括约肌？

打个比方来说，Oddi括约肌相当于胆管下端的单向阀门，它能够节律性的打开，让胆汁顺利通过它并流入肠道去消化食物，同时在它关闭时，也能够避免含有细菌的肠液返流入胆管内。

Oddi括约肌发挥功能示意图 来源：八登木

SOD在一般人群中的发病率是1.5％。SOD是由于Oddi括约肌良性狭窄或运动障碍引起的功能失调，表现为胆道下端的狭窄，从而引起胆汁流入肠道不畅，造成胆道或胰管梗阻，造成腹痛不适。

90%的SOD患者其病因很可能因为小结石通过胆道排出时，引起Oddi括约肌痉挛，反复损伤导致乳头慢性炎症、水肿，最终导致纤维组织增生及括约肌狭窄。SOD可发生于任何年龄和性别，但以20-50岁女性为最多见。

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4 胆道型SOD国际诊断标准有哪些？

● 胆囊切除术后反复发作性右上腹疼痛或绞痛，每次发作至少持续30 min(分钟)，其他原因无法解释。

● 排除胆道残余结石或复发性结石及胆道、十二指肠乳头周围肿瘤等器质性病变。

● 肝功能酶学指标异常(排除病毒性肝炎或其他肝病)。

● B超、CT、MRCP或ERCP显示胆总管直径>12 mm(毫米)，胆总管下端呈鸟嘴状狭窄。

5 当患者出现了胆囊切除术后综合征，医生通常会怎么做呢？

医生首先会仔细询问患者病史、结合临床表现、查体及辅助检查来进行鉴别诊断：

1、 判断是否还存在胆道外的病变，例如有些患者合并有胃溃疡、胰腺炎等会导致PCS的表现。

2、 判断是否存在胆道器质性病变，例如胆管残余结石、胆道肿瘤或胆道损伤等。有些患者是因为做胆囊切除手术过程中一些细小的结石脱落到胆总管后引起胆总管下端狭窄。

3、 在排除其它病因后再考虑为SOD。

目前推荐磁共振胰胆管成像（MRCP）为首选的检查手段，准确鉴别PCS的病因，对症治疗。

内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）可以明确诊断胆总管结石、胆管下段狭窄和十二指肠憩室等PCS病因，但因为它是有创检查，所以有急性胆管炎、胰腺炎的风险。

SOD典型的核磁图像，可以看到胆总管末端呈鸟嘴样表现（黄色箭头指向）

ERCP示意图

6 胆囊切除术后，胆总管炎性狭窄应该如何处理？

处理方法很简单，把狭窄的地方弄通就好，但是不能过头，以免出现新的并发症。

目前，在医院中可以通过内镜下治疗，包括内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)和内镜下乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon catheterdilatation，EPBD)，可作为胆总管下端狭窄的首选治疗方法，有文献报道治疗总有效率达94.7％。

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但是EST也是有风险的，EST术后近期并发症有出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、胆管炎等。

因此，胆囊切除术后不一定能保证症状完全消除，还会有PCS的存在，但是只要医生积极应对、认真鉴别、明确诊断、选择合适的治疗方法，最终会把症状去除，使患者逐步返回正常的工作生活！