周逊 肾内科主任医师

最能困扰肾病患者的就是尿蛋白的“ ”号，偶尔出现一次尿蛋白有“ ”号，或许并不是什么大问题，或者说并非说明是病情反复或加重，但如若经常发现尿蛋白有“ ”号，而且是“尿蛋白3 ”，往往说明肾病加重或病情反复。可最坏的是，如尿蛋白一直降不下来，则最终将导致肾功能逐渐下降。这是因为，长期不能控制的尿蛋白与慢性肾脏病的进展及尿毒症息息相关。所以，肾病患者一旦持续出现尿蛋白3 ，必须想办法把尿蛋白降下来。

本文的这位肾病患者也是如此，该患者为一青年女性，她在6月前曾经肾穿刺病理诊断为IgA肾病，之前一直在用药治疗（主要的治疗药物为氯沙坦、雷公藤多甙、甲泼尼龙、百令及×肾丸等），效果总是不太好，尿蛋白3 ，24小时尿蛋白定量在1.5—2.8克之间波动，肾功能正常，血压有时超过正常的140/90mmHg，达150/95mmHg。

朋友们知道吗？在原发性肾脏病中，IgA肾病是最为常见的，它也是导致终末期肾病与尿毒症的最主要的原因之一。在我国，经肾穿刺活检确诊的IgA肾病占原发性肾小球疾病的比例高达40%以上。而且，IgA肾病是一种慢性进行性进展性疾病。流行病学调查显示，经确诊后的IgA肾病，在10年内大约有15%～20%的患者会进展至终末期肾衰（尿毒症）；在20年内大约有20%～40%的患者会进展至终末期肾衰（尿毒症）。

再看看该IgA肾病患者之前的治疗——虽然糖皮质激素可以用于治疗IgA肾病，但是，由于需要较长时间及大剂量应用激素，难免会出现很多副作用与不良反应（比如：血糖与血压升高、易并发感染、骨质疏松、股骨头坏死及面容与体形的改变等），且部分IgA肾病患者还会出现激素依赖或激素抵抗。而雷公藤多甙片虽然对IgA肾病也有很好的治疗效果，但是对该患者存在两个问题：一是育龄女性不能长期使用；二是减药或停药后尿蛋白容易反复。至于其它的治疗，如氯沙坦等沙坦类药物、百令等虫草制剂，以及×肾丸等中成药等，也只能作为IgA肾病的辅助治疗。

经多年的研究与临床观察发现，以“来氟米特 小剂量激素”为主的“药物组合”治疗进展性IgA肾病，相对来说安全（副作用小）且有效。即该方案可以更好地改善进展性IgA肾病患者的肾脏预后并能降低不良事件的发生风险，是非常不错的选择之一。所以，我们给该患者制定出以“来氟米特 小剂量激素”为主的治疗方案，同时配合沙坦类降压药，以及其它包括中医辩证施治的综合治疗。经治疗于4-6周时，患者的尿蛋白开始下降，尿蛋白达“2 ”至“1 ”，24小时尿蛋白定量达0.9-1.5克。经治疗于6-8周时，尿蛋白基本正常，尿蛋白达“ -”至“-”，24小时尿蛋白定量达0.3-0.6克，血压达标，肾功能正常。

如上治疗方案中的“来氟米特”，是一种免疫抑制剂，其作用机理是通过抑制嘧啶的从头合成，抑制淋巴细胞增殖，从而达到免疫抑制效应与治肾病降蛋白效果。国内多家知名医院的相关临床研究均显示，来氟米特能降低进展性IgA肾病患者的尿蛋白水平，并可以明显延缓肾功能的恶化，且总体来说副作用与不良反应较轻微。如上治疗方案中使用的是“小剂量激素”，通常指的是成人每日泼尼松片用量20mg（或甲泼尼龙片16mg），相对于中等剂量与大剂量激素，该剂量使用后副作用小、安全性高。根据我们以往的治疗病例也发现，以“来氟米特 小剂量激素”为主的治疗方案，部分有效患者的起效时间常常要4-6周，显效时间需6-8周以上，但在长期随访（随访24个月以上）后发现，尿蛋白降低更为显著。

因此，对于有禁忌或不愿或不适宜使用大剂量激素及雷公藤的IgA肾病患者，以“来氟米特联合小剂量激素”为主的药物组合治疗进展性IgA肾病确实为非常好的选择之一，其疗效好于单独足量使用激素或单独使用雷公藤多甙片治疗IgA肾病，且副作用与不良反应更小，安全性更佳。在临床中，我们还发现，该方案还可以用于其它多种肾病，如膜性肾病、过敏性紫癜性肾炎、IgM肾病、狼疮性肾炎，以及表现为中等量以上蛋白尿的慢性肾炎综合征等。而且，有效病例大多于2 个月内就能达到明显效果，尿蛋白从“3 ”降至“-”，24小时尿蛋白定量降至基本正常的“0.3-0.5克”。但是，必须在医生指导下使用。

文章来源于《肾为先》微信公众号