美国宾夕法尼亚州，费城，托马斯·杰斐逊大学医院的Kathryn医学博士和Studdiford医学博士，新泽西州，罗格斯大学罗伯特伍德·约翰逊医学院的Pickle医学博士，俄亥俄州，克利夫兰市克利夫兰诊所的Tully医学博士，在《美国家庭医生》发表了“水肿的诊断和处理”一文。我们整理和归纳了其中“水肿诊断”这一部分的要点。个别医学图片可能会引起不适，非专业人士请慎重阅读，做好心理准备。

全身性水肿常常需要及时诊断和治疗

水肿（浮肿）是因为毛细血管滤出超过淋巴回流的极限，导致组织间隙中积聚液体，从而产生明显的临床症状和体征。与全身性疾病相关的、迅速发展的全身性凹陷性水肿需要及时诊断和治疗。

❈一侧或两侧下肢的慢性水肿积聚通常表明静脉功能不全，尤其是存在含铁血黄素沉积的情况下。

❈皮肤护理对预防皮肤破裂和静脉溃疡至关重要。湿疹和外用类固醇乳膏可治疗湿疹（瘀滞）皮炎。

❈患有深静脉血栓形成的患者应穿压力袜以防止血栓形成后综合征。

❈如果在双侧超声检查后结果阴性，但仍高度怀疑深静脉血栓形成，则进一步的检查可能包括磁共振静脉造影，以排除骨盆或大腿近端静脉血栓形成或压迫。

❈阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，即使在没有肺动脉高压的情况下也可能导致双侧下肢浮肿。

❈粗大、无凹陷的皮肤水肿是淋巴水肿的特征，淋巴水肿可以出现在一侧下肢或双侧肢体。淋巴水肿的可能原因包括肿瘤、创伤、既往的骨盆手术，腹股沟腹股沟淋巴结清扫术和既往的放射疗法。在这些情况下，使用气动压缩装置或弹力袜可能会有所帮助。

一个孕妇正遭受水肿的折磨

对临床实践的主要建议

全身性和局部性水肿原因

浮肿的评估

病史

病史应包括水肿的发生时间，是否随体位而变化，是单侧还是双侧的，以及用药史和对全身性疾病的评估。在不到72小时的时间内，急性肢体肿胀是深静脉血栓形成、蜂窝织炎、腘窝囊肿破裂、外伤引起的急性骨筋膜室综合征，或近期口服钙通道阻滞剂（一种降压药）的特征。长期的广泛性水肿可能是由于慢性全身性疾病，如充血性心力衰竭，肾病或肝病的发作或加重导致的。

静脉功能不全引起的水肿可能随着海拔的升高而改善。

深静脉血栓形成，静脉功能不全，肿瘤引起的静脉阻塞（例如，肿瘤压迫髂静脉），淋巴阻塞（例如，来自盆腔肿瘤或淋巴瘤）或淋巴管破坏可能导致单侧肢体肿胀，这可能是由于静脉或淋巴******受压或损害引起的（例如，先天性还是继发性来自肿瘤，放射线或丝虫病）。双侧或全身性肿胀提示是全身性原因，例如充血性心力衰竭（尤其是右侧肢体水肿），肺动脉高压，慢性肾脏或肝脏疾病（引起低白蛋白血症），蛋白质损失性肠病或严重营养不良。

水肿可以是某些药物的不良影响，机制为毛细静脉压力增加。利尿剂引起的水肿可能是血容量减少引起的肾素-血管紧张素系统反射性刺激造成的。

病史还包括有关心脏，肾脏，甲状腺或肝病的问题。格雷夫斯病（甲亢）可导致胫前粘液性水肿，而甲状腺功能减退症可引起全身性水肿。阻塞性睡眠呼吸暂停可引起水肿。

体格检查

体格检查应评估全身性水肿的原因，例如心力衰竭（例如有颈静脉怒张），肾脏疾病（例如有蛋白尿，少尿），肝病（例如有黄疸，腹水，星状）或甲状腺疾病（例如有眼球突出，震颤，体重减轻）。水肿还应评估凹陷、压痛和皮肤变化。

凹陷是指在施加压力后残留在水肿区域的压痕（图1）。

图1 在充血性心力衰竭患者中观察到双侧下肢凹陷性水肿

当组织间隙中的蛋白质含量较低时，就会发生这种情况，这与血浆渗透压降低和毛细血管压力升高（例如深静脉血栓，慢性心力衰竭，髂静脉压迫）引起的疾病有关。下肢检查应侧重于内踝，胫骨的骨部分和足背。凹陷水肿也发生在淋巴水肿的早期，这是因为在皮下组织纤维化之前，富含蛋白质的液体流入组织间质。因此，其存在不应排除淋巴水肿的诊断。水肿区域的触痛与深静脉血栓和复杂的1型区域疼痛综合征（即反射******感营养不良）有关。相反，淋巴水肿一般不会引起触痛。

皮肤温度，颜色和质地的变化提供了导致水肿原因的线索。例如，急性深静脉血栓和蜂窝组织炎可能会使患处皮温升高（图2）。

图2 急性深静脉血栓形成伴有蜂窝织炎

因为含铁血黄素沉积，慢性静脉功能不全的水肿，皮肤粗糙、微红，常累及内踝（图3）。

图3 内踝静脉功能不全伴静脉淤血溃疡；注意黄褐色铁血黄素沉积

随着静脉功能不全的进展，它可能导致脂肪性皮肤硬化症（图4），这与明显的硬化和色素沉着组织有关，并以纤维化和铁血黄素沉积为特征，可导致内踝上的静脉溃疡。这些溃疡可能会发展成深层皮肤糜烂。

图4 慢性静脉功能不全引起的脂皮硬化症，伴有明显的硬化和色素沉着组织

甲状腺功能减退引起的粘液性水肿表现为全身干燥、厚皮肤，无凹陷性眼眶周围水肿，膝盖、肘部、手掌和脚底皮肤呈黄到橙色变色。Graves病（甲亢）可能引起局限性的胫前粘膜水肿（图5）。

甲亢患者下肢的粘液性水肿

在复杂的局部疼痛综合症的晚期，皮肤可能会出现光泽萎缩的变化。在淋巴水肿的早期阶段，皮肤有松软的外观，而在后期阶段，就变成纤维化，增厚，疣状（图6）。

图6 长期淋巴水肿，皮肤呈疣状增厚

足部检查对下肢浮肿很重要。在下肢水肿时检查足部是很重要的。对于淋巴水肿患者，无法使用钳抓法（Kaposi-Stemmer征）固定第二趾背的皮肤。（图7）。

图7 淋巴水肿患者使用钳抓法（Kaposi-Stemmer征）未能将皮肤覆盖在第二个脚趾的背部。

脂肪水肿是一种脂肪组织在四肢的病理性堆积，虽然脚踝经常有突出的外踝脂肪垫，但通常足部不受影响。脂肪水肿也会累及上肢。

水肿具体的治疗方案，我们就不介绍了，如果大家感兴趣，我们后续会推出相关文章。